MARCA DA BOLLO
€ 16,00

OFFERTA ECONOMICA

PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO DELLA
“SERVIZIO DI RECUPERO FISCALE”

Il sottoscritto (cognome e nome) .…………………………………………………………………………... nato a …………………………………………….… (prov. ………..…..) il ……………………………….... residente   in   …………………………….   (prov.   ………..…..)   Via   ………………………………....... n.…....in  nome  del  concorrente  “………………..…………………………………………………………...” con sede legale in ………………………… (prov. ………..…..) Via ……………………………... n. …...

nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)
□	Titolare o Legale rappresentante
□	Procuratore  speciale/generale

soggetto che partecipa alla gara in oggetto nella sua qualità di:
(barrare la casella che interessa)

□	Impresa/Società, specificare tipo
……………………………………………………………………………………………………………
□	Consorzio fra società cooperative
□	Consorzio stabile 
□	Mandataria di un raggruppamento temporaneo 
□	tipo orizzontale
□	tipo verticale
□	costituito
□	non costituito

□	Mandataria di un consorzio ordinario 
□	costituito
□	

□	non costituito

……………………………………………………………………………………………………………..

DICHIARA

•	di essere in grado di eseguire il servizio di cui alla gara, alle condizioni tutte di cui agli atti di gara;
•	di ritenere la propria offerta sin da ora impegnativa, riconoscendo una validità della stessa di 180 giorni dal termine ultimo di presentazione delle offerte;
•	di impegnarsi a realizzare le attività oggetto del presente appalto alle condizioni eco- nomiche di seguito indicate;
•	di giudicare gli importi offerti pienamente remunerativi e tali da consentire la formula- zione dell’offerta;
•	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei servizi, ri- nunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito

OFFRE
per il servizio in oggetto

DA	A	% corrispettivo base d’asta	Percentuali offerte 	
0	€ 100.000,00	20% + IVA		
€ 100.000,00	€ 250.000,00	15%+ IVA		
Oltre € 250.000,00	10%+IVA		

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(Art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e s.m.i.)
I   dati   personali   acquisiti   dall'   ASL   di   Nuoro   (titolare   del   trattamento)   saranno   utilizzati esclusivamente per le attività previste dalla legge e per le finalità istituzionali dell'Istituto.
Il conferimento è funzionale allo svolgimento di tali attività ed il relativo trattamento verrà effettuato, anche mediante l’uso di strumenti informatici, nei modi e limiti necessari al perseguimento di dette finalità.
I dati potranno essere conosciuti da Direttori e Responsabili dell'Asl di Nuoro e saranno trattati da personale appositamente incaricato.
E’ garantito agli interessati l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/03 e s.m.i..

…………………………………………. (Luogo e Data)

……….………………………………………………….   (timbro della società e firma del Legale rappresentante/Procuratore)

LA PRESENTE ISTANZA, A PENA DI ESCLUSIONE, DEVE SEMPRE ESSERE CORREDATA DA:

a)	fotocopia di entrambe le facciate di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante (carta d'identità, patente di guida rilasciata dalla Prefettura o passaporto).
b)	nel caso in cui il modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare, in originale o copia autentica, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.
c)	in caso di avvalimento dei requisiti, la documentazione richiesta all’art. 49 del D.lgs. n° 163/2006 e s.m.i.